Omițând procesul de blocare, o singură greșeală a dus la o tragedie ireparabilă.
La 3:50 am pe 26 noiembrie 2025, o linie de producție automată de ștanțare de 1.300 de tone din întreprindere a suferit o defecțiune de blocare. Lucrătorul de întreținere Jiang a intrat în echipament pentru a curăța și a depana matrițele. În conformitate cu reglementările naționale de producție de siguranță și sistemul de siguranță intern al întreprinderii, întreținerea echipamentului trebuie să urmeze pe deplin procesul de etichetare LOTO Lockout: întreruperea sursei de alimentare principale, deconectarea sursei de energie, agățarea etichetelor de avertizare, personalul de operare instalând singur încuietori de siguranță personală, eliberarea presiunii reziduale a echipamentului și apoi efectuarea lucrărilor de întreținere.
Cu toate acestea, membrii-echipei de la fața locului aveau, în general, o mentalitate din fericire, apăsând doar butonul de oprire de urgență-la fața locului, fără a deconecta sursa de alimentare principală, blocare, agățat un semn de avertizare de întreținere și fără a utiliza încuietori de siguranță LOTO, cârlige de blocare extensie sau instrumente pentru stația de blocare de management. Întreținerea a durat o oră, la ora 4:45, supervizorul liniei de producție Zhou a resetat întrerupătorul principal de oprire de urgență și a informat verbal operatorul să nu pornească temporar echipamentul; din cauza zgomotului puternic al mașinilor de atelier și a obstrucționării-comunicațiilor la fața locului, operatorul a considerat în mod eronat că întreținerea a fost finalizată și a închis direct ușa de siguranță a echipamentului și a pornit linia de producție de ștanțare.
În acest moment, Jiang se afla încă în zona de operare a matriței a mașinii-unelte. Echipamentul a închis instantaneu matrița, generând o forță uriașă de strângere. Personalul de întreținere nu a avut timp să evacueze și a suferit o comprimare mecanică severă la fața locului. După 120 de-salvare la fața locului, s-a confirmat că aceștia au murit în ciuda eforturilor.
-Analiza aprofundată: patru lacune majore de management LOTO combinate, iar linia de apărare a siguranței a fost complet pierdută.
Echipa de investigații a efectuat-investigații la fața locului, a monitorizat înregistrări video și a chestionat personalul, soluționând mai multe niveluri de încălcări ale accidentului, toate indicând defecțiunea sistematică a sistemului de etichetare LOTO Lockout al companiei:
Conștientizarea angajaților privind siguranța lipsea și, în mod obișnuit, omiteau pașii de bază ai LOTO.
Echipa și-a format de mult obiceiul de încălcare de a „apăsa doar butonul de oprire de urgență, fără etichetare LOTO”. Personalul de întreținere credea în general că curățarea temporară a defecțiunii nu necesită un proces greoi de blocare și nu știa că întrerupătorul de oprire de urgență întrerupe doar temporar alimentarea cu energie, circuitul principal era încă alimentat și exista riscul de pornire accidentală; Atelierul nu a stabilit o stație de blocare a managementului standardizată (stație de gestionare a încuietorilor centralizate), dulapuri de siguranță, cârlige de blocare pentru extensii de mai multe persoane-și etichetele de avertizare au fost îngrămădite aleatoriu, făcându-le incomod pentru angajați, încurajând și mai mult încălcarea operațiunii.
Sistemul de management LOTO al întreprinderii a fost implementat pe hârtie.
Întreprinderea avea proceduri scrise de operare de izolare a energiei, dar nu a împărțit punctele de blocare exclusive pentru fiecare echipament, nu a furnizat suficiente instrumente LOTO potrivite, cum ar fi cârlige de blocare de extensie, încuietori pentru întrerupătoare de circuit și încuietori pentru supape pentru mașini de ștanțat; nu a existat o stație de lucru de depozitare a încuietorilor fixe, numărul de încuietori de siguranță a fost insuficient și nu a existat un cârlig de blocare a extensiei de interblocare atunci când mai multe persoane efectuau întreținere, nu a putut realiza o-persoană-o-blocare și blocare a articulațiilor.
Instruirea privind siguranța și supravegherea-la fața locului au lipsit cu desăvârșire.
Instruirea specială LOTO pentru angajații noi și vechi a fost doar o formalitate, fără practica efectivă de a opri - izolarea - blocarea - verificarea circuitului electric. În timpul întreținerii în tura de noapte, nu a fost aranjat niciun supervizor de siguranță cu normă întreagă-, nu a existat un mecanism unificat de confirmare a întreținerii în rândul echipelor și s-a folosit doar transmiterea verbală a informațiilor de operare, care era predispusă la devierea informațiilor.
Inspecțiile zilnice de siguranță nu au verificat pericolele de încălcare a LOTO.
Inspecția de siguranță a atelierului s-a concentrat doar pe capacitatea echipamentului și nu a verificat niciodată implementarea blocării în operațiunile de întreținere. Pentru încălcările grave, cum ar fi întreținerea nesecurizată-pe termen lung și ocolirea protecției de siguranță, acestea nu au fost oprite sau evaluate și, în timp, s-a format un punct mort major de siguranță.
